Skip to main content

วารสาร

ชาวนาไนจีเรียได้เฮกับแผนประกันสุขภาพนำร่อง

2123 ครั้ง
ข้อมูลผู้เขียน
ผู้เขียน: 
แกรี่ ฮัมฟรีส์

 

ที่รัฐควารา (Kwara state)ซึ่งเป็นตำบลเกษตรกรรมยากจนตั้งอยู่ในภาคตะวันตกของไนจีเรีย  การประกันสุขภาพเป็นเรื่องขาดแคลนขัดสน  ก็เหมือนกับชาวไนจีเรียอีก     ร้อยละ 70  ผู้คนส่วนใหญ่อยู่ได้ด้วยรายได้เพียงดอลลาร์เดียวต่อวัน  หากว่าพวกเขาต้องไปพบแพทย์ พวกเขาก็ต้องควักจ่ายด้วยเงินของตนเอง อย่างไรก็ตามสถานการณ์อันน่าสลดหดหู่นี้ได้เปลี่ยนแปลงไปแล้วกับชาวนากลุ่มหนึ่งเมื่อไม่นานมานี้ 

ชาวนากลุ่มนี้ไม่ได้รับการคุ้มครองโดย ระบบประกันสุขภาพแห่งชาติของไนจีเรีย (Nigeria’s National Health Insurance Scheme, NHIS)ซึ่งทั้งที่ได้รับการจัดตั้งขึ้นมาเมื่อสิบปีที่ผ่านมา ระบบนี้รับใช้เพียงแค่ร้อยละ 3.73 ของประชากรทั้งหมด (ข้า    รัฐการที่ทำงานให้กับรัฐบาลกลาง และในรัฐโบกิ และครอสริเวอร์ รวมถึงเด็ก ๆ และสตรี อีก 300, 000 คนที่อยู่ภายใต้โครงการสุขภาพแม่และเด็กเท่านั้น) ชาวนากลุ่มนี้ก็ไม่ใช่หนึ่งในชาวไนจีเรียอีกเจ็ดล้านคน จากประชากรทั้งหมด 148 ล้านคนที่สามารถจ่ายประกันสุขภาพส่วนตัวได้

โดยข้อเท็จจริงแล้ว ชาวนา 35, 000 รายและคนในครอบครัวเป็นผู้รับผลประโยชน์ของระบบที่ขมวดเข้าไว้ด้วยกันโดยองค์กรที่มีชื่อว่า ฟาร์มแอ็คเซส (PharmAccess) ซึ่งเป็นองค์กรไม่แสวงหากำไรที่ได้รับการสนับสนุนโดยรัฐบาลเนเธอร์แลนด์ ซึ่งสนับสนุนการรักษาเชื้อเอชไอวี เอดส์ และอธิบายไว้ว่าเป็น “โครงการดูแลรักษาสุขภาพทั่วไป” ในประเทศกำลังพัฒนา

ในประเทศไนจีเรีย PharmAccess ทำหน้าที่สนับสนุนความคิดในเรื่องการประกันสุขภาพเอกชน ซึ่งกำลังทำงานผ่านกองทุนประกันสุขภาพ (Health Insurance Fund, HIF)อันเป็นกองทุนที่ได้รับการจัดตั้งขึ้นมาเพื่อนำร่องการประกันสุขภาพเอกชนในราคาถูก ซึ่งรวมเอาการดูแลและการรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวี/เอดส์สำหรับกลุ่มผู้มีรายได้ต่ำและปานกลางหลายประเทศในแอฟริกาที่อยู่ใต้เขตทะเลทรายซาฮารา

 

HIF รวมเอากลุ่มผู้สนับสนุน เช่น ธนาคารโลก ยูเอสเอด เข้าไว้ด้วยกัน สถาบันต่าง ๆ เหล่านี้มีความสนใจที่จะประยุกต์การแก้ปัญหาการประกันสุขภาพเอกชนเข้ากับปัญหาการสนับสนุนทางการเงินด้านสุขภาพในประเทศกำลังพัฒนา

สำหรับรัฐบาลดัชช์เองก็มีการทุ่มเทที่เข้มแข็งในเรื่องการประกันสุขภาพเอกชนในระบบแห่งชาติ ดังนั้นในแง่หนึ่งชาวดัชช์ก็กำลังส่งออกความรู้ในเรื่องวิธีการว่าทำอย่างไร (know-how)  ภาคีในระดับท้องถิ่นของ HIFคือ Hygeiaซึ่งเป็นองค์กรจัดการด้านสุขภาพ (Health management organization, HMO)   Hygeiaเป็นหนึ่งในองค์กรจัดการด้านสุขภาพที่ใหญ่ที่สุดในไนจีเรีย พร้อมกับมีเครือข่ายคลินิกและโรงพยาบาลมากกว่า 250 แห่ง

ในระดับพื้นผิวระบบ  HIF เป็นเรื่องเข้าใจยาก   อย่างไรก็ดี ผู้คนที่มีรายได้น้อยกว่าหนึ่งดอลลาร์ต่อวันสามารถจ่ายประกันชนิดที่จะให้พวกเขาเข้าถึง เช่น การดูแลรักษาฝากครรภ์แบบเข้มข้นเต็มที่ได้อย่างไร? คำตอบคือ พวกเขาไม่ได้รับเช่นนั้นหรอก

การสร้างฐานว่าต้องจ่ายเท่าไรแน่หรือจะจ่ายเท่าไรเป็นหนึ่งในเป้าหมายของงานวิจัยที่กำหนดโดย คุณเอมม่า โคลส์ ผู้อำนวยการของ HIF(Emma Coles, HIF’s director) “มันไม่มีข้อมูลตรงนี้อยู่เลยจริง ๆดังนั้นเราจึงดูไปที่รายได้ของคน เราดูไปที่จำนวนเงินที่พวกเขาต้องจ่ายด้วยเงินของตนเองด้วย ซึ่งโดยคร่าว ๆ ก็เข้ากันกับจำนวนที่พวกเขาตั้งใจที่จะจ่าย”

ตามสถิติขององค์การอนามัยโลก การใช้จ่ายด้านสุขภาพทั้งหมดในประเทศไนจีเรียอยู่ที่ราว ๆ 33 ดอลลาร์ต่อคน   ร้อยละ 63.4 ของเงินจำนวนนี้มาจากเงินในกระเป๋าเงินของชาวไนจีเรียเองโดยตรง เรื่องนี้ชี้ให้เห็นว่า ชาวนาในรัฐ Kwaraอาจพร้อมที่จะจ่ายราว ๆ 20 ดอลลาร์ต่อปี หรือน้อยกว่านี้นิดหน่อยหากพิจารณาในเรื่องความยากจนในภูมิภาคนี้

โดยข้อเท็จจริงแล้ว ชาวนากระอักกระอ่วนใจที่จะจ่ายเงินจำนวนนี้   แท้จริงแล้วนับตั้งแต่ปีค.ศ. 2007  Hygeiaได้เสนอให้แพ็คเก็จการดูแลรักษาสุขภาพที่ประกอบด้วย การดูแลรักษาสุขภาพขั้นปฐมภูมิแบบเข้มข้นและการดูแลรักษาสุขภาพขั้นทุติยภูมิที่จำกัด รวมไปถึงการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลได้นานสูงสุด 5 วัน และการดูแลรักษาสุขภาพมารดา (รวมทั้งการผ่าตัดทำคลอด) แก่ชาวนา  นับเป็นแพ็คเก็จการดูแลรักษาสุขภาพที่ HIFสนนราคาไว้ที่ 30 ดอลลาร์ต่อปี สำหรับชาวนาจ่ายน้อยกว่า 3 ดอลลาร์นิดหน่อย

แล้วใครจ่ายอีก 27 ดอลลาร์ที่เหลือล่ะ?  ตามที่คุณเอมม่าบอก  HIFเป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายส่วนนี้ในปัจจุบัน  สิ่งนี้นำมาซึ่งคำถามมากมายเกี่ยวกับการนำไปประยุกต์ใช้ได้จริงของคำว่า ‘การประกันสุขภาพเอกชน’ ในกรณีนี้ และที่เห็นเด่นชัดอีกก็คือประเด็นในเรื่องความยั่งยืน  คุณเอมม่าบอกอีกว่าทางแก้ปัญหาเรื่องความยั่งยืนก็คือ การสนับสนุนของรัฐบาลของรัฐ Kwara

“ผู้ว่าการรัฐได้ปฏิสังขรณ์โรงพยาบาลรัฐสามแห่งภายในระบบนี้ และก็ได้ให้คำมั่นสัญญาที่จะจ่ายเงินร่วมในการขยายระบบและจะเข้าควบคุมการจ่ายเงินอุดหนุนในช่วงเวลาห้าปี” คุณเอมม่าอธิบายและชี้ว่าเรื่องนี้เป็นสาระของการรักษาคำมั่นสัญญาโดยผู้ว่าการรัฐ  นามว่า ดร. อบูบาการ์ บูโคลา (Dr. Abubakar Bukola)

ไม่ว่าถึงท้ายที่สุดแล้วการรักษาสัญญาจะได้รับความเคารพหรือไม่ มันก็ถูกตั้งคำถามโดยบางคน  ยกตัวอย่างเช่น ดร.โตลู อยังบายี (Dr. Tolu Ayangbayi)                        นักเศรษฐศาสตร์สุขภาพ ที่ก่อนหน้าหน้านี้ทำงานกับกระทรวงสุขภาพของไนจีเรีย  กล่าวว่า “ในช่วงเวลาห้าปี คนที่สัญญิงสัญญาที่จะจ่ายเงินอุดหนุน ณ วันนี้ จะไม่ได้อยู่ในรัฐบาลอีกต่อไป แล้วใครล่ะที่จะรับผิดชอบ?”

คุณเอมม่าหวังใจว่าผู้บริโภคจะเริ่มจ่ายค่าเบี้ยประกันมากกว่า เมื่อพวกเขาเริ่มที่จะเห็นคุณค่าถึงความได้เปรียบหลาย ๆ อย่างของการจ่ายก่อน และเห็นว่าพวกเขาจะได้อะไรจากการที่ได้จ่ายไป  ตามข้อมูลที่ ดร. อบาโยมิ ซุล (Dr. Abayomi Sule) ผู้ประสานงานโปรแกรมของแผนสุขภาพชุมชน Hygeiaในประเทศไนจีเรีย บอกว่า ทัศนคติ กำลังเปลี่ยนแปลง ให้เห็นแล้ว เขากล่าวว่า “แต่ก่อนตอนเริ่ม ผู้คนไม่เข้าใจในแนวคิดการจ่ายก่อน แต่ผ่านไปสักช่วงหนึ่ง เราก็ได้ให้ความรู้แก่พวกเขา เราบอกว่ามันเป็นระบบชุมชน หากพวกเขาไม่ใช้มัน เพื่อนบ้านก็จะใช้แทน”

ส่วน ดร. เพจู อเดนูซิ  (Dr. Peju Adenusi) ผู้บริหารสูงสุดของ Hygeia Community Health Planบอกว่า เหล่าชาวนาดีอกดีใจกับสิ่งที่พวกเขาได้รับจากเงินที่ได้เสียไป  ดร. เพจูกล่าวว่า “การใช้ประโยชน์ในคลินิกหนึ่งแห่งได้กระโดดจาก 16 คนต่อเดือนก่อนหน้าที่โปรแกรมจะเริ่มต้น หลังจากนั้นก็เพิ่มไปสู่จำนวน 1, 500 คนต่อเดือน” ผู้หญิงคนหนึ่งรู้สึกสำนึกขอบคุณเป็นอย่างมากสำหรับการผ่าตัดคลอดลูกช่วยชีวิตที่เธอได้รับจนเธอตั้งชื่อให้ลูกชายตัวน้อยของเธอว่า Hygeia

เพื่อความยุติธรรมต่อ HIF มันจำเป็นต้องชี้ให้เห็นว่า เพียงเพราะผู้คนไม่จ่ายเงินมากสำหรับการดูแลรักษาสุขภาพที่พวกเขาได้รับ มันก็ไม่ได้หมายความว่าพวกเขาไม่ควรได้รับคุณภาพเป็นการตอบแทน  ในที่สุดเหล่าชาวนาสามารถเลือกได้ว่าคลินิกไหนหรือโรงพยาบาลไหนที่พวกเขาจะเดินเข้าไปรับบริการ แม้ว่าพวกเขาจ่ายเงินเพียงแค่สามดอลลาร์ จากนั้นคลินิกหรือโรงพยาบาลนั้นก็จะออกบิลค่ารักษาไปที่ Hygeiaเพื่อจ่ายค่าการดูแลรักษา อย่างน้อยที่สุดในทางทฤษฎี สิ่งนี้จัดหาแรงกระตุ้นที่จะให้บริการที่มีคุณภาพ  ตามที่คุณเอมม่าบอก PharmaAccessได้เห็นการเพิ่มขึ้นที่สำคัญมาก ๆ ในเรื่องคุณภาพของคลินิกต่าง ๆ ซึ่งมีการวัดคุณภาพกันทุก ๆ หกเดือน

อย่างไรก็ตาม มันก็น่าตั้งคำถามว่าการกระตุ้นในด้านอุปสงค์ที่ว่าได้เปลี่ยนแปลงไปมากหรือเปล่า ตามที่ดร. เพจูบอกก็คือ ในบริบทของรัฐ Kwaraที่ที่คลินิกนับจำนวนได้และมีโรงพยาบาลอีกสามแห่งต้องรับบริการประชากรราว ๆ สามล้านคน มากไปกว่านั้น       แผน Hygeia Community Health Planทำการปฏิบัติเป็นแบบผูกขาดในรัฐ Kwara โดยความเป็นจริงแล้วชาวนาก็เลยไม่มีทางเลือกมากนัก

พวกเขาก็ไม่ใช่คนกลุ่มเดียว ทั้งที่มีองค์กรจัดการด้านสุขภาพ (HMO) 42 แห่งในไนจีเรีย โดยทั่วไปแล้วทางเลือกของผู้บริโภคถูกโละออกไปจากสมการ นักเศรษฐศาสตร์สุขภาพชาวไนจีเรีย คุณเดเล อเบกันดี (Dele Abegunde) ซึ่งทำงานกับ สำนักนโยบายเภสัชกรรมละยาจำเป็นขององค์การอนามัยโลก (WHO’s Essential Medicines and Pharmaceutical Policy Department) อธิบายว่า “ส่วนหนึ่งของปัญหาในไนจีเรียก็คือว่า HMOมีแนวโน้มที่จะได้รับอนุมัติการผูกขาดจากรัฐ อันเป็นส่วนหนึ่งของสัญญากับ NHIS”

คุณเดเล กล่าวต่อว่า “มันก็มีแนววิธีการทำงานแบบตลาดเสรีฝังอยู่ในทางเลือกของ NHISสำหรับแนววิธีการทำงานประกันสุขภาพที่ได้รับการจัดการ แต่สิ่งประลาด ๆ ที่เกิดขึ้นในสถานที่จริง หลักการต่าง ๆ ของการแข่งขันก็เลยไม่ได้รับการประยุกต์ใช้และสิทธิประโยชน์ต่าง ๆ พลิกหนีหายไปจากผู้บริโภค”  คุณเดเลชี้ให้เห็นอีกว่า HMOไนจีเรียหลาย ๆ แห่ง เฉือนเงินออกไปร้อยละ 15  สิ่งนี้ล่อให้ผู้เล่นหลาย ๆ คนโดดเข้ามาร่วม รวมไปถึงสถาบันทางการเงิน เช่น ธนาคาร ซึ่งพวกเขาไม่มีทักษะ อาณัติอำนาจทางวิชาชีพ หรือการฝึกอบรมเพื่อการปฏิบัติการในการดูแลรักษาสุขภาพที่ได้รับการจัดการเอาเลย 

 

ไม่ว่า PharmAccess หรือ HIF ก็ไม่ได้เรียกร้องที่จะแก้ปัญหาในการสนับสนุนด้านการเงินเพื่อสุขภาพของไนจีเรีย แต่พวกเขาก็ยื่นความหวังในเรื่องการปรับปรุงทีละเล็กทีละน้อยโดยการตอบโจทย์สิ่งที่ถกเกียงกันว่า เป็นเรื่องท้าทายทางการเงินด้านสุขภาพที่ใหญ่ที่สุดในไนจีเรีย นั่นก็คือการขยายความครอบคลุมการประกันสุขภาพไปสู่คนงานนอกภาครัฐ

คุณเดเล ประมาณว่าราว ๆ ร้อยละ 90 ของกำลังคนทั้งหมดอยู่ในภาคการจ้างงานที่ไม่เป็นทางการ ไม่ว่าในแบบไม่เป็นทางการหรืองานอิสระ หรือแรงงานภาคเกษตรกรรม ต่าง ๆ เหล่านี้ไม่เห็นภาพในเรื่องบัญชีเงินเดือนหรือการคืนภาษี เป็นที่รู้กันดีว่าคนงานนอกภาครัฐนั้นยากที่จะจับระบบประกันได้ ซึ่งโดยทั่วไปแล้วตั้งอยู่บนฐานของการบันทึกเป็นลายลักษณ์อักษร ในรูปแบบใดรูปแบบหนึ่ง

HIF เสนอทางหนึ่งไปสู่ภาคที่ไม่เป็นทางการ โดยการตั้งเป้าไปที่กลุ่มเฉพาะเพื่อความครอบคลุม มันไม่ใช่สาระสำคัญว่าเป็นกลุ่มไหน ตราบเท่าที่มันสามารถถูกแยกแยะแจกแจงได้อย่างพร้อมเพรียง คุณเอมม่าอธิบายว่า “หากการประกันไม่ได้รับการเสนอให้แก่กลุ่มต่าง ๆ ที่สามารถแยกแยะออกจากกันได้ที่สามารถแบ่งปันกระจายความเสี่ยงด้านสุขภาพ คุณก็ดำเนินความเสี่ยงในเรื่องการเลือกที่มีผลย้อนกลับ ในอีกนัยหนึ่งก็คือการบริการที่ถูกเสนอจะท่วมท้นไปด้วยคนป่วยและคนชรา ขณะที่คนที่มีสุขภาพดีและคนหนุ่มสาวมีแนวโน้มที่จะอยู่ห่าง ๆ เข้าไว้”

ในแทนซาเนีย ที่ที่ HIF พึ่งเปิดตัวโปรแกรมนำร่องแห่งที่สอง ทำงานกับคนที่มีเงินกู้ยืมรายย่อยจากองค์กรการเงินในท้องถิ่นและก็กำลังพัฒนาโปรแกรมเพื่อชาวสวนกาแฟในภูมิภาคคิลิมันจาโร (Kilimanjaro region)   แนววิธีการทำงานนั้นเข้าท่าทีเดียวในความหมายที่ HIF กำลังพยายามที่จะทำให้สำเร็จ แต่จากมุมมองนโยบายสุขภาพที่กว้างกว่า มันก็มีช่องว่างที่ความท้าทายสำคัญ ๆ ยังไม่ได้รับการแก้ไข ยกตัวอย่างเช่นสิ่งใดจะเกิดขึ้นกับทุกคนที่ไม่สามารถถูกจัดเข้ากลุ่มได้อย่างง่ายดายล่ะ?

ไม่มีใครที่จะตำหนิ HIF ในเรื่องคัดคนออกจากสิ่งที่เป็นจากระบบนำร่อง แต่กระนั้นก็มีประเด็นหลายข้อที่มีวิธีการทำงานที่ได้รับการตั้งเป้า  สำหรับคุณเดเล ปัญหาก็คือว่า ท้ายที่สุดแล้ว ประชากรทั้งหมดต้องการความช่วยเหลือและการแยกใครสักคนออกไม่ว่าจะด้วยเหตุผลใดก็ตามไม่ควรจะเกิดขึ้น “เราจำเป็นต้องมีนโยบาย และการดูแลติดตามในระดับชาติ เราต้องการทางแก้ปัญหาที่ใช้งานได้สำหรับประชากรทั้งหมดโดยรวม”

สำหรับดร. โตลู อยังบายี แล้วเห็นว่าปัญหาของการตั้งเป้าหมายเป็นเรื่องผสมปนเปเมื่อแท้ที่จริงแล้วเงินทุนทุกทุนมาจากภายนอก  “คุณกำลังให้เวลาพักร้อนหนีความรับผิดชอบเป็นเวลาห้าปีแก่รัฐบาลของรัฐ Kwara จากสิ่งที่พวกเขาควรจะทำด้วยตัวของเขาเอง” เขากล่าวทิ้งท้าย 

ที่มา: 
http://www.who.int/bulletin/volumes/88/5/10-030510/en/index.html

สื่อที่เกี่ยวข้อง

article
article
article